1 概况
颅内黑色素瘤在中枢神经系统中十分少见，其恶性程度很高，病程常很短，发展快，诊断、治疗困难。一般分为原发性和继发性两类。原发性颅内黑色素瘤可发生于脑、脊髓软膜的任何部位，可分为两类：一类弥漫性侵及硬膜，另一类为脑实质内结节性病灶。临床表现无特异性，症状和体征多样，Lopez-Casyilla指出由首发症状至确诊易被延误，部分病例于死后行病理检查方确诊。继发性颅内黑色素瘤约90%原发于皮肤恶性黑色素瘤，2%来自黏膜或眼部虹膜、睫状体、脉络膜及视网膜。转移者如果已有皮肤病学或眼科学证据，结合神经系统表现多能在早期做出诊断，约8%病例未发现原发灶。原发性颅内黑色素瘤的预后明显好于继发性颅内黑色素瘤，其生存期可长达5~10年，而后者仅为5~6个月。
2 诊断方法
目前，颅内黑色素瘤的发病率、死亡率具有不断上升的趋势，需要新的更具特异性、敏感性的诊断方法以获得早期诊断，从而延长病人的生存期。
2.1 影像学方法
黑色素瘤在CT上一般为高密度灶，对碘剂呈均一或环状强化。少数仅表现为蛛网膜下腔出血或脑内血肿。MRI表现根据黑色素瘤的类型，及有无瘤内出血而异。典型的黑色素性黑色素瘤因具有顺磁性，表现为T1W高信号，T2W低信号。这一信号特点与上皮性脑膜瘤和其他颅内肿瘤均不一样，较为特殊。因此MRI是颅内黑色素瘤的最佳影像学诊断方法，只要临床拟诊黑色素瘤，应首选MRI检查。瘤内出血可使T1 、T2信号不均匀，表现不典型。非黑色素性黑色素瘤表现为T1W等-低信号，T2W中等高信号。病变若侵及脑膜，需与脑膜黑色素细胞瘤鉴别，后者为一种罕见的良性黑色素性肿瘤，来源于软脑膜的黑色素细胞，可发生于脑、脊膜的任何部位，应通过手术、超微结构及免疫组织化学等检查鉴别。其他需鉴别的疾病有软脑膜黑色素沉着病、其他黑色素性肿瘤。
2.2 免疫组织化学方法
HBM-45被认为是一种黑色素性肿瘤的生化标志物，具有较高的特异性，86%~97%的文献有阳性报道，它虽不参与黑色素的合成，但可提示黑色素产生活跃，目前已成为诊断黑色素性肿瘤的常规手段。S100蛋白作为神经损伤的生化标志物之一，已越来越多地应用于神经系统疾病的临床诊断和预后评估，在恶性黑色素瘤的免疫组织化学检查中为阳性。因部分脑血管病、中枢神经系统炎症、多发性硬化等疾病均有S100蛋白的表达，临床上应结合其他生化指标以及影像学资料进行综合分析。
2.3 分子水平的检测方法
Hoon报道采用多种标记物逆转录酶聚合酶链反应（RT-PCR）检查更敏感，收集脑脊液标本，用3种已知与黑色素瘤有关的标记物（MAGE-3、MART-1、络氨酸酶）的RT-PCR进行评估，32%的标本至少1种标记物RT-PCR阳性，而CSF常规细胞学分析阳性发现仅为3%。MART-1和（或）MAGE-3阳性与颅内转移的发生具有一定相关性。
2.4 其他方法
Hau等596研究提出黑色素瘤抑制蛋白（MIA/CD-RAP）是一种调节黑色素瘤及其他一些肿瘤生长、浸润、扩散和免疫活性的蛋白，可在所有黑色素瘤、转移性黑色素瘤中表达。应用PCR、Westen blot免疫组织化学方法对其进行筛选，所有黑色素瘤的MIA mRNA和蛋白均有高水平表达，而非神经胶质的中枢神经系统肿瘤未见MIA mRNA。潜在性颅内转移者脑脊液中MIA蛋白水平可见升高。
3 颅内黑色素瘤的治疗
3.1 手术
颅内黑色素瘤恶性程度极高，需综合治疗。对于单发颅内大结节性病灶可行手术切除，切除范围根据病灶部位及与周围结构关系而定，不必强求全切除。术后应行辅助治疗。
3.2 放疗
恶性黑色素瘤只有一定的放射敏感性，局部外放疗的目的是杀灭瘤床内肿瘤，以降低局部复发风险。全颅放疗单独应用效果差，常用于巨大、多发病灶。Mingione和Douglas均报道立体定向放射外科（SRS）治疗恶性黑色素瘤颅内转移十分有效，单次大剂量照射可以克服其对射线的抵抗性，对病灶周围脑组织损伤小，局部转移灶控制率高，适用于1~3个病灶，单独采用或加全颅放疗可延长生存时间，提高中枢神经系统病灶的控制率，病人死亡原因多为颅外病变进展。
3.3 化疗
氮烯咪胺（DTIC）是目前最常用且最有效的治疗恶性黑色素瘤的药物，有效率为16%~20%，可在术后或放疗后单独静脉应用，如果为脑脊液播散性转移，可行鞘内注射。替莫唑胺（temozolomide）是一种细胞生长抑制剂，是新型的口服烷化剂，生物吸收性高，易通过血脑屏障，与DTIC作用机制相同，对恶性黑色素瘤及其他系统性转移瘤有效率为25%，可降低转移，提高恶性黑色素瘤临床前期抗肿瘤活性。对晚期转移者应用TMZ，与DTIC对照，发现TMZ组中枢神经系统复发率明显减低（P=0.03），可以代替DTIC进行恶性黑色素瘤的系统性治疗。与免疫疗法联合应用，可减少免疫抑制剂的剂量，减轻其毒性反应，有较好的治疗前景。Douglas报道福莫司汀（fotemustine，一种亚硝基脲）对中枢神经系统转移瘤与对其他系统性病灶的作用相同，有效率为25%。
3.4 免疫疗法
Salpietro指出：积极的特异性免疫疗法是重要的辅助方法，用于治疗残留很小病灶的恶性黑色素瘤，毒性较小。高剂量干扰素β（IFNβ）、干扰素α（IFNα）可提高疾病控制率和生存时间，但其剂量有争议，不易耐受。Schachter报道大剂量干扰素辅助治疗恶性黑色素瘤，20mU/（m2•d）静脉注射，每周用药5d，4周后改为10mU/（m2•d）皮下注射，每周3次，共48周，部分病例因无法耐受而终止治疗。de Gast报道小剂量IFNα联合粒细胞-单核细胞单克隆刺激因子（GM-CSF）辅助治疗。干扰素治疗毒性反应最早期为血小板减少、淋巴细胞减少症，另外还有一过性肝功能损害、流感样综合征。
3.5 其他方法
Iwakura在硼中子俘获（BNCT）疗法治疗中枢神经系统恶性黑色素瘤动物实验中，发现应用硼化合物BAP后颅内的硼浓度与黑色素合成活性呈正相关，其硼生物分布研究、BNCT生存曲线分析为人类治疗恶性黑色素瘤颅内转移瘤提供了有效的科学依据。
综上所述，颅内黑色素瘤的诊断尚无特异性方法，放疗、化疗及免疫疗法仅使部分病人受益，其有效性需进一步研究和探讨。

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