ARP与老年收缩期高血压的治疗 

       单纯收缩期高血压是高血压治疗的重点和难点

        老年人中，收缩期高血压比舒张期高血压更能预测心脑血管事件的发生率和死亡率。因此，JNC 7、ESC和WHO/ISH多个高血压治疗指南均强调，对于50岁以上的成年人，收缩压是比舒张压更为重要的心血管疾病危险因素。

        老年单纯收缩期高血压(ISH)是高血压治疗的难点。JNC 7指出50岁以上高血压患者应注意对收缩压的控制，ESC/ESH也强调对收缩期高血压的治疗并提出尽管收缩压控制到正常较为艰难，但还是要尽量将收缩压控制在140mmHg以下。Kapkan 等认为收缩压在140～150mmHg也可以接受，但舒张压不能低于65mmHg，这样就增加了降压达标的难度。

        目前老年人ISH控制率非常不理想。美国的数据显示，在所有达标的高血压患者中，舒张压达标者占73%，而收缩压达标者不足40%。老年人群占全部未控制血压人群的68%，绝大多数为ISH。根据1991年我国高血压抽样调查资料，60 岁及以上的人群中，ISH患病率为21.5%，占老年高血压总人数的53.21%，初步估计可能超过了2千万，形势亦非常严峻。

        多项大规模的老年人收缩期高血压试验，包括SHEP ?老年收缩期高血压项目?、Syst-Eur ?欧洲收缩期高血压?和Syst-China(中国收缩期高血压)，结果证实用噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂为主的降压治疗，与安慰剂组比较，其减少患者心、脑血管病复合终点，尤其是显著减少脑卒中发生率，绝对益处甚至超过非ISH患者，这提供了对ISH患者实施降压治疗有效性和安全性的证据。老年人由于各脏器功能减退，内环境稳定性差，对药物耐受性、敏感性下降，以及经济原因使得ISH患者在抗高血药物选择方面受到很多限制，我们更应该关注这一人群。

         氯沙坦治疗ISH的循证医学证据

        最近有两项血管紧张素受体拮抗剂(ARB)氯沙坦治疗ISH的研究，其中一项是对于单纯收缩期高血压患者应用氯沙坦和氨氯地平为基础的降压比较疗效和耐受性研究，我国也有6个单位参与了这个试验。结果显示两组对血压控制有效率相当。但在不良事件的发生率方面，氯沙坦组显著低于氨氯地平组。

        氯沙坦高血压患者生存研究(L IFE研究)的亚组分析——氯沙坦治疗伴有左室肥厚(LVH)的单纯性收缩期高血压患者的心血管事件发生率和死亡率(LIFE-ISH研究)，分析了L IFE研究中收缩压160～200mmHg且舒张压 < 90 mmHg并且经ECG 确证有LVH的患者。共有1326例患者随机分至以氯沙坦为基础和以阿替洛尔为基础的治疗组中，两个治疗组的药物平均剂量和联合用药的比例没有差别，经过平均4.7年降压治疗，氯沙坦组与阿替洛尔组血压下降幅度相似。但氯沙坦组的主要复合终点事件数低于阿替洛尔组。脑卒中发生率和心脑血管病死亡率出现差异较早，随时间的终点事件数累积曲线在1年时就已经分离。除此之外，与非ISH组患者相比，ISH患者应用氯沙坦减少了新发糖尿病，降低了心血管死亡以及所有原因死亡。LIFE-ISH研究为老年收缩期高血压的降压治疗提供了一个可以选择的方案。另外以往的临床研究如Syst-Eur?Syst-China， 都是安慰剂比较，而LIFE比较了两组活性药物方案，发现在同等血压控制下氯沙坦可以进一步降低脑卒中40%。

        但应该注意，选择单纯收缩期高血压患者的降压药物非常重要，一方面是因为ISH 患者收缩压达到<140 mmHg的理想水平非常困难，即便是LIFE这样设计严格的试验最终收缩压达标者也仅40%左右，选择单一用药的比例不到10%，所以需要联合用药才能有效控制血压。对于老年患者，长期用药应考虑选用耐受性好的降压药物，如氯沙坦。

        ISH发生机制探讨

        目前认为ISH发生机制主要是由于主动脉结构改变(如钙化、弹力纤维变性断裂、胶原增加?导致主动脉僵硬度增加，由此引起收缩压升高，脉压差加大；以及由于血管紧张素II的导致内皮功能紊乱，减少了NO的抗增殖作用，血管平滑肌细胞表型改变、增殖，直接导致的血管结构改变。

        而最近的基因研究提示，ISH和高血压一样是与遗传有关的疾病。目前较大规模的是丹麦的City Heart基因研究，筛查了9100例。发现某些血管紧张素原?AGT?基因型的患者血浆中AGT浓度明显较高，其相应的血压也是升高的。在女性患者中，具有某些AGT基因型的人群ISH的危险明显升高为(血压升高的危险达1.37-1.71)。在RAS激活的患者中容易发生ISH?也提示ARB的应用意义。

        多个试验研究证实氯沙坦可逆转动脉重塑，改善高血压患者阻力动脉僵硬度，降低血管平滑肌增殖，具有抗氧化的作用；而且可以减轻高血压患者心血管纤维化程度，这种纤维化减轻的程度与心脏超声检测到的室壁活动的僵硬度相关。通过对高血压患者臀部小动脉的活检发现，氯沙坦治疗1年后，显著较阿替洛尔治疗改善血管结构，恢复血管内皮功能。另外氯沙坦还具有促进尿酸排泄的作用，而血清尿酸水平与心脏事件以及脑卒中死亡率显著正相关。因此，氯沙坦治疗益处除降压外，还有降压作用外的保护作用。氯沙坦降压外的保护作用与阻断AT1R有关，也与其某些独特作用有关。

        总之，随着年龄增长? 收缩压升高的危害性超过舒张压。在老年高血压患者中积极防治ISH，已成为提高我国高血压控制率和降低人群心血管事件发生率和死亡率的重要任务。而LIFE-ISH亚组研究结果证明，氯沙坦可减少总死亡率、CVD死亡率、脑卒中危险性和新发糖尿病，成为继利尿剂和钙拮抗剂之后又一个有循证医学证据的治疗ISH的药物。