终末期肾病透析病人心理问题 

　　据报道，终末期肾病(ESRD)发病率高达十万分之一［1］，以此估计，我国ERSD病人总数约为22万(按1990年我国的人口统计数)，数量较大。目前的主要治疗方法是血液净化(血液透析、腹膜透析)和肾移植，可延长病人的生存期，提高病人的生活质量。众所周知，透析是以纠正病人的一些生理指标为目的，是一种带有创伤性的终身治疗。国内外研究表明，进行透析的ESRD病人的心理状况对病人预后有重大的影响。本文总结了与终末期肾病透析人有关的心理问题及相关因素，介绍了其诊断与治疗研究的进展。

　　一、与透析有关的心理问题　Kaplan等人曾报道53%透析病人有抑郁、焦虑反应［2］。Kimmel等人认为抑郁是ESRD病人血透时最多见的心理问题。同血透病人的死亡率有关［3］。Farmer等称27%的血透病人有自杀念头［4］。抑郁的临床表现主要有四组特征：(1)抑郁心境、悲观、失愉快感；(2)自我评价下降、自责、无用感。严重者自罪，萌生自杀之念；(3)睡眠障碍、食欲下降、性欲下降；(4)社交退缩，活动减少。由于抑郁影响ESRD病人血透的结果，Kimmel推断治疗血透病人的抑郁可能改善结果［3］。

　　焦虑也是较常见的心理反应，尤其是首次透析的病人，他们往往表现对透析成败的担忧，以及透析对身体副作用的恐惧［4］，在23例卧床持续性腹透儿童患者分离性焦虑障碍发生率比健康儿童对照明显升高［5］。周安琪于1993年报道较大系列ESRD透析病人抑郁焦虑的总罹患率为85．11%，显著高于同期住院的外科病人，其中抑郁率为74．47%，焦虑为65．96%，经透析后下降至57．45%，其中抑郁达53．1%，焦虑则降为12．77%，变化比较明显，说明透析不仅使生理指标改善，也能导致心理状况好转［6］。

　　透析病人中性心理障碍相当常见，Levy曾报道有70%的中年男性发生阳痿［7］。情绪反应、认知曲解及患病后家庭角色的改变为主要的心理影响因素，药物和激素分泌紊乱也是可能的原因［8］。

　　0．2%的病人发生透析性脑病，大多见于透析2年以上的病人，表现为言语障碍、口吃、记忆力减退、扑翼样震颤及全身震颤，以及脑电图的特征性改变，病程进展快，死亡率高达29%［9］。

　　二、与ESRD透析病人焦虑抑郁反应有关因素的心理生物学研究　Rodin认为抑郁症状是ESRD的一种通常反应，但严重、持久的抑郁症状并不常见。如有，则提示有进行临床干预的必要。比较严重的疾病，过去有抑郁症病史和社会支持缺乏是发生严重抑郁症的危险因素［10］。1992年Alarcom等研究发现肾功能衰竭病人少见的并发症之一为继发性甲状腺功能亢进(SHPT)，可致器官质焦虑反应［11］。而Driessen在1995年研究了慢性肾功能衰竭继发性甲状旁腺功能亢进和抑郁症状群的关系。59例慢性肾衰竭和16例无肾衰的抑郁病人对照检查了甲状旁腺素(PTH)、钙、磷和精神症状，发现慢性肾衰伴认知障碍的病人PTH的水平高于抑郁的病人，提示SHPT在认知障碍为附加特征的抑郁症状群发生中可能起重要作用［12］。Everett－KD报道抑郁病人与透析间期体重增加过多直接相关［13］。周安琪则报道抑郁病与IgM有一定的相关性，提示情绪活动与免疫功能有一定联系［6］，这些方面的研究对肾衰病人的治疗极其重要，而且心理问题的解决对减少透析并发症(如超量透析间期体增长为重要原因的血透中的症状性低血压等)相当重要。

　　三、医患关系在ESRD透析病人治疗中的意义　据N．Clols八年的临床观察发现，医护系统是肾功能衰竭病人心理障碍产生的重要应激来源，这些问题若能够引起足够重视，则情况将大不一样。

　　医护人员的指导和帮助对肾功能衰竭病人的合理安排饮食起居，以及自我照顾相当重要。透析病人在治疗过程中经济可能出现各种严重的并发症，医护人员若事先以适当的方式通知病人，并与病人共同商讨在出现问题时如何积极有效地对待，使之早做心理准备。那将对病人治疗和康复产生积极影响。

　　医护人员应是极富同情责任心、高度职业敏感性和道德性的，然而在我们的医护系统中，常见的问题是不能很好的理解病人，缺乏深入的接触和敏锐的洞察力去发现病人的实际困难和心理反应，而且医护人员往往缺乏解决心理问题的手段、心理治疗的经验，结果病人的精神压力巨大，心理障碍不能及时识别和处理，增加了治疗困难。

　　解决这种问题应先提高医护人员职业素质，另外医护人员也应鼓励病人发挥主动性、积极性，开发病人的内在潜能以对付疾病及不良情绪，医护人员要和患者建立良好的医患关系，互相帮助，实现治疗目标。

　　四、治疗进展　除良好的医患关系外，支持性心理治疗、药物治疗也是必要的，对ESRD透析病人应用支持性心理治疗包括倾听、疏泄病人不良情绪，鼓励病人面对现实，适当解释以消除疑虑，根据自身状况，选择适宜的活动，树立积极的人生态度。近十年来抗抑郁药有了新的进展，自1988年氟西汀(Fluoxetin)，商品名：百忧解(Prozac)应用于临床后不久，一组新型的抗忧郁药被称为“选择性5－羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)”陆续问世，除氟西汀外还有帕罗西汀(Paroxetine)，商品名：赛乐特(Seroxat)、舍曲林(Sertraline)，商品名：郁乐复(Zoloft)，以上三种药物已在国内应用，疗效与三环类相等，而安全性高，不良反应少，病人更乐于接受［14］。1996年Levy对伴发抑郁症的肾功能衰竭病人服用氟西汀的药物动力学和效果进行了研究，以肾功能正常的抑郁病人为对照组，20mg／d、疗程8周，研究证实氟西汀在两者中的药物动力学及主要代谢产物基本一致，同样有效果［15］。

　　国内外的研究表明，ESRD透析病人的心理问题发生率显著高于一般病人，以抑郁和焦虑最为多见，抑郁被认为是ESRD病人的一项独立的致死因素，影响透析病人的免疫、营养和遵医行为，尤需引起临床重视。疾病严重程度、以往抑郁史、社会支持缺乏、SHPT等是导致抑郁发生的危险因素。在ESRD透析病人的治疗中医患关系有重要的意义。支持性心理治疗和SSRIs在解决ESRD病人的抑郁焦虑等心理问题方面的价值已引起了临床注意，并开始了初步的研究。

　　参考文献

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　　[2] Kaplan De． Nour A and Czaczhes J.W．The influence of personality on adjustment to chronic dialysis．journal of Nervous and Mental Disease,1976,162:323～333．

　　[3] Kimmel PL and Weihs K．Suruival in hemodialysis patients:the role of depression．J-Am-Soc-Nephorl,1993,Jul,4(1):12～27.

　　[4] Famer．The Prevalence of psychiatric illness among patients on home-dialysis,Psychological Medicine,1979,9:509～514.

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　　[6] 周安琪，季建林，徐俊冕.终末起肾功能衰竭透析病人心理问题的研究．中国行为医学科学，1993，(2)：73～75。

　　[7] Levy NB．Sexual adjustment to maintenance hemodialysis and transplantation．National survey of questionaire Transactions,American Society for Artificial internal organs,1973,19：138～142.

　　[8] Levy NB,Sexual dysfunction of hemodialysis clinical and Experimental Dialysis and Apheresis,1983,7:275～288.

　　[9] Alter M,National Surveillance of dialysis associated disease in the U.S 1978,Trans AM Soc Artif Intern Organs 1989，35：820～831.

　　[10] Rodin-G．Depression in patients with end-stage-renal disease:psychopathology or normative response? Adv-Ren-replace-Ther,1994,Oct,1(3):219～227.

　　[11] Alarcon-RD．Organic anxiety disorder secondary to hyperthyroidism in a hemodialysis patient,A rare occurrence．Psychosomatics,1992,Fall,33(4):475～460.

　　[12] Driessen-M,Wetterling T,and Wedel-T．Secondary hyperparathyroidism and depression in chronic renal failure．Nephran,1995,70(3):334～3.

　　[13] Everett-KD,Brantley-PJ,and Sletten-C．The relation of stress and depression in interdialytic weight gain in hemodialysis patients．Behav Med,1995,Spring,221(1):25～30.

　　[14] 徐俊冕.精神药物临床应用进展.中国临床医学杂志，1998，3(5)，1：711.

　　[15] Levy NB．Fluoxetine in Patients with renal failure and in depressed patients with normal kidney function,Gen-Hosp-psychiatry,1996,Jan,18(1):8～13．