小儿肺炎防治方案 

    前言

    根据1974年至1976年全国12省市儿童死亡回顾调查和近期我国第一批10个妇幼卫生示范县的儿童死亡回顾调查，表明肺炎为我国小儿第一位死亡原因。小儿肺炎死亡占整个儿童死亡的1/5以上，尤其婴幼儿死亡率更高。世界卫生组织已将小儿肺炎列为3种重要儿科疾病之一。由于本病严重威胁儿童生命及健康成长，因而是我国儿童保健工作中重要任务之一。为了深入开展肺炎的防治工作，提出以下方案。

    一、预  防

    (一)婴幼儿应尽可能避免接触呼吸道感染的病人。宣传儿童有呼吸道感染时不出门，流行季节少串门，不到公共场所去。父母感冒时应尽可能少接触年幼子女，接触时应带口罩。

    小儿患病要做到早诊早治，要求家长当患儿仅有发热、咳嗽时可在家中及村内治疗；当患儿有呼吸增快、轻度呼吸困难时在村内应用青霉素或中药治疗；如出现鼻扇、三凹征等明显呼吸困难时，应在村内注射1次青霉素和适当剂量的强心剂(毒毛旋花子甙K或西地兰)后送乡卫生院或县医院治疗。注意不要包裹太严密，要使患儿呼吸通畅，以免窒息。

    (二)做好儿童的计划免疫，特别是麻疹活疫苗和百白破混合制剂的注射，以减少继发肺炎的发生。积极提倡母奶喂养，合理添加辅食。积极预防佝偻病、营养不良等。提倡户外活动，多晒太阳。培养良好的饮食及卫生习惯，小儿衣着不过厚或过薄，婴儿不要包裹过紧，平时居室内要每日定期开窗换气。加强早产儿及体弱儿(包括先天性心脏病患儿)的保护和护理。

    (三)已患肺炎的婴幼儿抵抗力弱，易染他病，应积极预防可能引起严重预后的并发症，如脓胸、脓气胸等。在病房中应将不同病因的患儿尽量隔离，特别是发现腺病毒肺炎患儿，应争取单间隔离。恢复期及新入院患儿也应分开，医务人员接触不同患儿时，应带口罩、接触每一患儿后都应用肥皂洗手。

    二、诊  断

    (一)病理病因分类

    1.临床

    (1)支气管肺炎

    1)细菌性：主要由肺炎球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等引起。

    2)病毒性：主要由腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒或副流感病毒引起。

    诊断依据：

    ①急性发病。

    ②发热(热度可高可低，部分可无发热)。

    ③咳嗽。

    ④可有呼吸困难(如鼻扇、三凹、点头呼吸、呻吟等症状，幼婴、体弱儿及营养不良儿可表现不明显)及发绀。

    ⑤听诊肺部有中细湿罗音。

    (2)毛细支气管炎：也是一种病毒肺炎，主要由呼吸道合胞病毒、腺病毒或副流感病毒引起。

    诊断依据：

    ①2岁以内发病，多发生于6个月以内。

    ②急性发病，突然发作性喘憋为本病的特点，发病前常先有感冒。

    ③发作时烦躁不安，呼吸、心率增快，有鼻扇、三凹征，发绀明显。

    ④可有高热，但多在38℃以下或不发热。

    ⑤两肺听诊有广泛哮鸣音，不喘时可听到中细湿罗音或捻发音。

    (3)大叶肺炎：一般由肺炎球菌引起。

    诊断依据：

    ①急性发病。

    ②发热或不发热。

    ③咳嗽和/或胸痛。

    ④肺局部叩诊浊音，呼吸音减弱，或胸部呼吸运动一侧减弱，语音震颤增强。

    (4)支原体肺炎：由肺炎支原体引起，诊断依据与大叶肺炎近似。

    (5)其他：真菌性肺炎，衣原体肺炎、原虫性肺炎、吸入性肺炎、坠积性肺炎等。

    2.X线

    (1)支气管和其他肺炎：胸片或胸部透视有斑片状阴影。毛细支气管炎还常有肺透明度增加。

    (2)大叶肺炎：胸片或胸部透视有节段或大片阴影。支原体肺炎有大片状阴影或两侧片状阴影。

    (注：在基层X线不是必备条件，但县以上医院应进行X线检查)

    3.病因(县以下多不易做到，写在这里，供参考)：

    (1)痰培养或胸腔穿刺液培养有致病菌生长。

    (2)血培养致病菌阳性。

    (3)死后肺穿刺肺组织病毒分离或细菌培养阳性。

    (4)咽拭子病毒分离阳性(或快速诊断例如萤光抗体检查阳性)，双份血清特异抗体恢复期4倍以上升高。

    (二)病程分类

    1.急性：病程在1个月以内。

    2.迁延性：病程在1～3个月。

    3.慢性：病程在3个月以上。

    (三)病情分类：

    1.轻症：呼吸系统症状为主。

    2.重症：除呼吸系统症状之外，合并有心力衰竭、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血、超高热或体温不升、中毒性脑病或伴有较严重的先天性心脏病。

    附一、几种特殊肺炎的临床诊断参考依据

    一、新生儿肺炎

    (一)全身反应差(如软弱、吃奶差等)

    (二)1.口周青紫和/或口吐白沫，2.安静时呼吸持续增快>60次/分，3.点头呼吸或三凹症，4.有羊水吸入史和/或反复呛奶。

    上述4条中任何2条者。

    二、金黄色葡萄球菌肺炎

    (一)多数有不规则高热，常表现为弛张热。

    (二)中毒症状重，少数病例可有中毒性休克，可能出现多形易变性皮疹(猩红热或麻疹样皮疹等)。

    (三)肺部以外有金黄色葡萄球菌病灶。

    (四)一般白细胞数增高，中性粒细胞百分数增高，少数病例白细胞明显减低。

    (五)X线检查可能在短时间内发现肺大泡或肺脓肿。

    (六)肺炎伴有脓胸，穿刺液培养或涂片证明有金黄葡萄球菌。

    三、婴幼腺病毒肺炎(注)

    (1)多发生在6个月至2岁。

    (2)骤然发热，高热稽留或弛张，抗生素治疗无效。

    (3)嗜睡、萎靡等神经症状比较明显，且出现较早。

    (4)面色苍白、发灰，重者肝肿大明显，易有心力衰竭。

    (5)肺部体征出现较迟，发热第3—5日后肺部开始出现湿罗音，以后肺部实变逐渐增大，可有叩浊，呼吸音减低及管状呼吸音。

    (6)白细胞偏低，多在1万以下，中性粒细胞一般不超过70%。

    注：6个月以下婴儿腺病毒肺炎病情多很轻。

    附二、肺炎主要并发症临床诊断参考依据

    (一)心力衰竭临床诊断参考依据：

    (1)心率突然超过180次/分；

    (2)呼吸突然加快，超过60次/分；

    (3)突然发生极度烦躁不安；

    (4)明显发绀，面色、皮肤苍白、发灰、发花、发凉，指(趾)甲微血管再充盈时间延长，尿少或无尿。

    (5)有奔马律、心音低钝、颈静脉怒张。X线检查示心脏扩大。指纹延至命关或气关，并由红色转蓝色等。

    (6)肝脏迅速增大。

    (7)颜面、眼睑或下肢水肿。

    如果出现1—4项，作为疑似心力衰竭，第5项供参考，先用氧及镇静剂(复方氯丙嗪或安定)，20—30分钟后如能入睡，1—4项症状缓解，即可间断停氧。如仍不好转，或出现肝脏增大和/或水肿，即可确诊为合并心力衰竭。应即用速效洋地黄剂、利尿剂等。

    注：以上标准不包括新生儿和毛细支气管炎患儿。

    (二)呼吸衰竭诊断参考依据

    (1)临床诊断参考依据：

    1)轻症呼吸衰竭：呼吸困难，三凹征明显，呼吸加快，偶有呼吸节律改变。口唇发绀，轻度烦躁或精神萎靡。

    2)中症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征加重，呼吸浅快，节律不整，偶有呼吸暂停。口唇发绀明显(有时呈樱红色)，嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝。

    3)重症呼吸衰竭：呼吸困难，三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅快转为浅慢，节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低。口唇发绀加重，四肢末端发绀、发凉。昏睡或昏迷，甚至惊厥。此时可能出现脑水肿、脑疝表现(如球结膜水肿、视神经乳头水肿、瞳孔及肌张力改变等)。

    (2)血气指标：

    1)Ⅰ型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭)：非高原地区吸空气时Pa O2 ≤6.65kPa(50mmHg)。

    2)Ⅱ型呼吸衰竭：Pa O2 ≤6.65kPa(50mmHg)及Pa CO2 ≥6.65kPa(50mmHg)(中症：Pa CO2 为6.65—9.18kpa(50～69mmHg)；重症Pa CO2 ≥9.31kpa(70mmHg)。

    三、冶  疗

    (一)一般治疗：保持室温在18℃左右，相对湿度65C%，每日定期室内换气(注意避免穿堂风)保证饮食及水分入量，加强护理。

    (二)抗生素的应用：肺炎球菌肺炎或链球菌肺炎，用青霉素(5—10万单位/千克(公斤)/日，分两次肌注，或用复方新诺明。

    流感杆菌肺炎：用青霉素或复方新诺明，或用氨苄青霉素。

    金黄色葡萄球肺炎：用红霉素、新青霉素Ⅱ、先锋霉素Ⅱ等一种或二种联合应用(亦可慎用氯霉素)。

    大肠杆菌肺炎：氨苄霉素、庆大霉素、羧苄青霉素等二种联合应用。

    支原体肺炎：用红霉素、四环素、白霉素、乙酰螺旋霉素等一种即可。

    对于病因诊断不够明确，根据临床考虑细菌性肺炎可能性大，可首先采用青霉素治疗。

    (三)中医治疗：诊断为病毒肺炎，不怀疑有细菌继发感染者，可应用中医治疗。

    (四)给氧：必须正确掌握给氧方法。一般鼻管给氧，氧流量每分钟500～1000毫升，氧气必须通过水增加湿度。

    (五)保持呼吸道通畅：适当地吸痰，喘憋严重时使用支气管解痉及镇静药(非那根或冬眠灵)，保持足够的液体入量，有利于痰液的排出。患儿口服量不足者，应谨慎地进行输液，对液量、电解质、点滴速度均应特别注意。

    (六)对活动性佝偻病患儿给维生素D时，根据情况可选用口服，或用突击疗法，D3 40万单位肌注，并服钙剂。

    (七)肺炎合并心力衰竭的治疗：主要为强心，或并用利尿及血管扩张剂。强心剂首选西地兰(或毒毛旋花子甙)或地高辛。西地兰剂量为每次0.01—0.015mg/千克(公斤)体重，静推或加入点滴小壶中，必要时2—3小时可重复一次，以后改为地高辛洋地黄化。不太急的病例，一开始就可以应用地高辛，口服化量<2岁0.04—0.06mg/千克(公斤)体重，>2岁0.03—0.04mg/千克(公斤)体重，首次用化量的2/5，以后每6—8小时给1/5量。末次给药12小时后开始用维持量，维持量每日为化量的1/5，分2次服。静脉注射为口服量的3/4。

    (八)肺炎合并呼吸衰竭的防治

    1.积极治疗原发病。

    2.保持呼吸道通畅，清除分泌物，用中西药(必嗽平、痰易净、竹沥水等)，液化痰液及排痰，并应及时吸痰。超声雾化吸入，每次15—20分钟，每日3次，雾化后要吸痰。足够的液体供给对痰液液化也有帮助。

    3.及时正确给氧，此时需用雾化口罩给氧，每分钟用氧3—5升。

    4.如患儿已有心力衰竭，应及时治疗。

    5.如同时有代谢性酸中毒，则可用适量碳酸氢钠。

    6.中药人参注射剂可试用。

    7.呼吸兴奋剂一般效果不大。

    8.必要时应用人工呼吸器。