颈椎病

　　1　命名

　　20世纪80年代，关于颈椎病的命名问题国内仍有争论，如颈肩臂综合征、颈性眩晕、钩椎关节综合征、颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症、颈椎骨关节病等，说法不一。90年代以来，关于命名的分歧逐渐缩小，到目前为止，大家仍习惯用“颈椎病”这一名词，实际上“颈椎病”这一名词早在60年代以前国内已见报道〔1〕。

　　2　病因

　　颈椎病的致病因素大致有如下几方面。

　　2.1　性别　与颈椎病无明显关系，但与职业、劳动强度等综合考虑时可能有意义。

　　2.2　年龄　目前比较一致的看法是，颈椎病是中老年人的常见病、多发病，患病高峰在40～60岁之间。但最近文献报道，患者有年轻化趋势〔2〕。

　　2.3　职业　1958年，Jackson通过对8000例颈椎病人的临床观察指出，颈椎病好发于低头伏案工作的人群〔3〕。我们调查安徽医科大学学生、教职员工1147人，患病率为15.35%〔4〕，广州某医院有职工800人，1973年普查患病率为10%〔1〕；胡嘉彦1982调查某大厂矿1064人，患病率为17.19%〔5〕。我们做过家兔低头伏案的实验性研究，每天低头1次，每次1小时，1个月后X线片和病理切片无改变；每天低头1次，每次2小时，1个月后X线片有明显骨质增生，病理切片证实除骨质增生外还有软组织的变性改变〔6〕。上述调查和研究的结果表明，低头伏案与颈椎病的关系非常密切，尤其是会计、打字员、刺绣工人为高患人群，而丹麦学者通过颈椎病流行病学调查发现司机患病率最高。

　　2.4　外伤　颈椎病患者中，病因为外伤者从10.29%至32.6%不等，日本人报道交感型颈椎病70%有外伤史〔3、7、8〕。

　　2.5　生活习惯

　　(1)高枕睡眠　赵进海等〔9〕调查发现高枕睡眠5年后出现症状。

　　(2)头顶重物　金明卿指出朝鲜族妇女颈椎病患病率比汉族妇女的患病率高4倍［10］。

　　(3)饮酒　胡嘉彦〔5〕调查了1064例，其中饮酒者359例，提示饮酒者更易患颈椎病。

　　2.6　解剖变异　如颈2颈3椎体融合，椎弓根和椎板骨突，颈肋、第7颈椎横突肥大，颈椎隐裂，颅底凹陷等。Walliam〔11〕曾报道49名颈椎病患者中有6人(占12.24%)有解剖变异，赵定麟〔2〕报道了140例无症状者的x线片结果，解剖变异7例，为5%，明显低于颈椎病组的12.24%，说明解剖变异与颈椎病的发病有关。

　　2.7　气候　Spillane指出，颈椎病很有可能存在一个在世界各地完全不同的地理分布情况。曹英山也认为，西宁地区患病率高可能与当地海拔高(2260m)、空气稀薄、大气压低、氧分压低、寒冷、昼夜温差大、紫外线较强等有关〔7〕。俞子彬认为青海高原颈性眩晕的产生与高原地区老年人植物神经功能稳定性差、颈交感神经功能障碍而导致颈椎动脉痉挛有密切关系。

　　2.8　遗传因素　1984年Palmer对颈椎病的遗传因素进行了报道〔12〕。

　　3　分型

　　神经根型、椎动脉型、交感型，脊髓型，上述四型〔10〕均已为国内学者公认。有分歧意见的是颈型，1993年在青岛召开的颈椎病研讨会“纪要”中未引入颈型，而同年中国康复医学会在昆明召开颈椎病专业委员会，“纪要”中提到了颈型。颈型有，但不多见，主要病理变化仅局限在颈椎骨关节部位，临床表现也仅表现在颈部和肩顶部，以不适、活动受限、疼痛为主。混合型：我认为应当表明哪一型与哪一型混合，一般要以造成后果严重的一型放在前面。关于极少见的食管型，因为诊断并不困难，争论不大。

　　关于各型颈椎病的百分比：神经根型占50～60%，椎动脉型占20～25%，交感型占3～5%，脊髓型占10～15%。颈椎病患者中80%有根性症状，各型颈椎病都可能与交感神经有关。

　　4　颈椎病临床特殊检查

　　头后仰压颈试验、椎间孔压缩试验、臂丛神经牵拉试验在临床实践中较为普遍应用。头后仰旋颈试验在临床上对椎动脉型颈椎病的诊断确有意义，但我在临床实践中发现有些患者会头晕头痛加重、血压升高，甚至晕厥，因此这一试验在临床实践中须慎用。

　　举手摸枕试验〔13〕是作者在临床中提出的，对急性神经根炎期的颈椎病患者阳性率可达90%以上，因为脊神经通过横突钩下行到臂部，当将上肢举起即可减轻臂丛因地心吸引力的牵张和炎性水肿的影响，从而可以缓解症状，提示神经根有炎症。头过伸过屈试验在诊断脊髓型颈椎病中有重要的临床价值。改良霍夫曼征〔14〕的具体操作：患者手置于休息位(手指自然微屈的松弛状态)，医生左手拇指和中指捏住中指近指间关节，右手食指顶在远指间关节下方，拇指在指甲上进行刮指运动。改良霍夫曼征〔14〕阳性率由原来的30%提高到90%，为脊髓型颈椎病的早期发现提供了客观指征，但必须结合病人的症状和磁共振的改变，尤其双侧阳性要慎重，可能是假阳性。下肢肌张力增高或出现踝阵挛、髌阵挛对脊髓型颈椎病的诊断有价值，但要与神经内科疾病相鉴别。

　　5　诊断

　　仍以《中华外科杂志》1984年刊登的标准为准〔10〕。具体地说：(1)症状体征典型，x线片不典型可诊断为颈椎病；(2)x线片典型(包括影像学改变)，症状、体征不典型不能诊断为颈椎病；(3)诊断颈椎病必须结合症状、体征和x线片(包括影像学)、TCD〔16〕、SEP等进行综合判断。

　　6　治疗

　　关于颈椎病的治疗应强调以非手术治疗为主，不论哪一型，即使是脊髓型患者，也并非确诊后立即手术治疗。脊髓型颈椎病也有用丹参穴位注射〔15〕、充氧疗法〔17〕、中药〔18〕及手法〔19〕、大牵引治疗〔20〕的报道。国外文献报道颈椎间盘突出症用非手术治疗21例〔21〕，也有个案报道，用手法治疗颈椎间盘突出症〔22〕患者均取得满意效果。我院自1990年至今，共收治住院脊髓型颈椎病患者280例以上，近期疗效满意。我科采用综合治疗，主要是活血扩管扩容，改善脊髓血供，颈牵及推拿扩大椎管容量，减小椎间盘内压和改善脑脊液的循环，从而使椎管内外关系，在此基础上达到新的动态平衡。中医推拿〔19〕方法要领：(1)医生推拿时必须全神贯注，并要求患者密切配合；(2)推拿时必须了解推拿部位的组织结构及推拿应取得的作用机制；(3)推拿治疗必须按操作程序进行，切忌使用暴力。但脊髓型颈椎病的非手术治疗也有它的局限性，如果患者出现如下情形之一者：(1)非手术治疗3个月无效；(2)病情进展很快，非手术治疗不能阻止其发展；(3)颈椎MRI显示颈椎间盘多节段突出，脊髓呈波浪状压迫及脊髓信号有改变；(4)脊髓型颈椎病出现肢体完全性瘫痪；(5)丧失生活及工作能力，均需手术治疗。

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