]如何诊断神经根型颈椎病

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关键词：]如何诊断神经根型颈椎病

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　　(1)颈肩臂痛和手指麻木感：疼痛为根性颈椎病的主要症状。急性期病人头部活动可引起颈、肩、臂部疼痛，或呈上肢放散痛，常伴有手指麻木感，晚间较重，影响休息。慢性病病人多感颈部或肩背部酸痛，上肢窜痛或指端伴麻木感。
　　(2) 上肢肌力减弱，肌肉萎缩：表现为病人持物时易脱落及运动功能障碍。
　　(3)颈部发僵：颈椎病病人常有颈部发板的症状，急性期表现为颈后部一侧或双侧肌肉紧张，局部有压痛。
　　
　　神经根型颈椎病的诊断要点是什么??
　　(1)具有较典型的神经根性症状，如麻木、疼痛，且范围与颈神经所支配的区域相一致；
　　(2)压颈试验或上肢牵拉试验阳性；
　　(3)X线片显示颈椎曲度改变、不稳或骨赘形成；
　　(4)痛点封闭无显效(诊断明确者可不作此试验)；
　　(5)临床表现与X线片上的异常所见在节段上相一致；
　　(6)除外颈椎骨实质性病变(如结核、肿瘤)、胸廓上口综合征、肩周炎、网球肘、肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。
　　
　　神经根型颈椎病的临床症状如何表现
　　临床上神经根型颈椎病多见于中年以上的男性病人。根据中国中医研究院骨伤科研究所统计，100例中男女病人的比例为1.27∶1，41～70岁病人为 66%，其发病史多为慢性发病，少数有颈部外伤史。
　　（1）颈肩部疼痛和手指麻木感
　　疼痛为根性病变的主要症状。急性期病人活动头颈部可以引起颈、肩、臂部痛，或呈上肢放射痛，常伴手指麻木感，晚间痛重，影响休息。少数病人为防止触碰颈部加重症状，用手保护患部。对急性发病病人，需注意检查是否为颈椎间盘突出病变。
　　慢性发病病人多感颈部或肩背部酸痛，上肢根性疼痛或指端有麻木感。此外尚有上肢肌力减弱、肌肉萎缩。部分病人患肢可呈现肿胀，皮肤呈暗红或苍白色。风寒及劳损可为发病的诱因，部分病人无明显诱因而逐渐发病。
　　臂丛神经根部不同病变部位引起不同的疼痛区：颈5神经根病变，其疼痛区为三角肌分布区;颈6神经根病变，其向三角肌部及前臂桡侧及拇指放射;颈7神经根病变，沿上臂及前臂后方向中指放射;颈8神经根病变，沿上臂及前臂内侧向无名指、小指放射;而胸1的神经根病变引起上臂内侧疼痛。
　　（2）肌力减弱
　　上肢肌力减弱为运动神经受损引起的症状，表现为病人持物时费力，部分病人持物时易脱落。肢体骨骼肌由2根以上的神经共同支配，单根神经受损表现为轻度肌力减弱，主要的神经根受累可出现明显的运动功能障碍。
　　(3)颈部肌肉紧张
　　颈椎病病人常有颈部发板的症状。颈神经根受到刺激，可反射地引起所支配的颈、肩部肌肉张力增高或痉挛。在急性期,检查多可发现病人后颈部一侧或双侧肌肉紧张，局部有压痛。
　　
　　神经根型的颈椎病的体征如何表现
　　(1)颈部活动受限
　　在急性期，受累关节突关节呈急性炎症，关节滑膜及关节囊炎性肿胀，常合并关节积液，邻近的神经根及窦椎神经支受到刺激，病人多有颈肩部肌紧张，部分病人颈肩部肿胀，颈部因疼痛活动明显受限。
　　慢性发病病人，颈部向患侧作旋转活动时，由于受累关节移位，故常呈不同程度活动受限，颈部后伸运动也可受限。
　　(2)后颈部棘突及软组织检查所见
　　作寰椎横突及颈椎2～颈椎7棘突触诊检查，可发现患椎多有病理性移位。在寰椎，表现为患椎横突向一侧后方旋转移位，压痛;对侧横突移向前方，局部有空虚感。在颈椎2～颈椎7，患椎横突向一侧呈旋转和侧方移位，患侧叉沟部骨片压痛;移位侧患部上一颈椎的下关节突隆起，关节囊肿胀、压痛。患侧颈肌紧张，移位对侧下一关节突关节有轻度压痛。寰、枢椎旋转时，从其后弓穿出的枕大神经如受累，寰、枢椎后弓中线外侧2横指部有压痛。
　　一小部分病人并无颈椎关节突关节移位，引起临床症状的主要病因为颈肩部软组织的炎症性病变，手指触诊检查可发现一下体征：
　　①附于颈椎棘突部周围的腱膜剥离，压痛。
　　②一侧或双侧颈椎棘突旁回旋肌有砾轧感，压痛。
　　③一侧关节突关节囊部肿胀、压痛。
　　(3)臂丛神经张力试验阳性。
　　(5)上肢腱反射检查
　　主要检查肱二头肌及肱三头肌腱反射。支配肱二头肌的主要神经为颈6神经，肱三头肌为颈7神经。在早期病变，这些神经根如受到刺激可呈现腱反射活跃，损害性病变则腱反射减退或消失。
　　(6)痛觉改变及肌萎缩
　　根性病变时病人浅部痛觉改变及肌萎缩体征局限于相应的皮节和肌节。多数病人表现为颈肩部及上肢肌肉呈轻度肌力减弱和肌萎缩。
　　
　　如何诊断神经根型颈椎病
　　诊断神经根型颈椎病，主要根据病人主诉中的根性症状、上肢腱反射及痛觉改变等体征、后颈部棘突位置等触诊及颈椎X线片，大部分病人可以得到及时诊断。
　　（1）症状及体征
　　一般患者都主诉颈、肩、臂部的疼痛和手指的麻木。急性期会出现颈肌紧张，颈部活动受限。颈部体位改变可以诱发或加重症状。部分病人前臂及手部肌肉出现萎缩现象。椎间孔压迫试验阳性，臂丛神经牵拉试验可呈阳性。部分病人伴有眩晕症状。
　　（2）后颈部触诊检查
　　患椎的棘突大多数都有病理性移位、压痛，相应的关节突关节肿胀，明显压痛，这是重要的诊断依据。
　　（3）颈椎X线平片检查
　　通过观察患者的正侧位片和斜位片，除发现椎体后缘及Luschka关节部骨质增生外，部分病例可见患椎移位而引起的颈椎位置改变。临床医生可以依据颈椎病的症状和体征，而对其颈椎病的定位作出诊断。同时，观察颈椎片可以帮助排除颈椎肿瘤、结核和其他炎症等骨质破坏性病变。少数诊断不明确的病人，需要作腰穿进行奎肯氏试验及脑脊液检查，或脊髓造影以明确诊断。
　　临床上神经根型颈椎病的诊断依据主要是：
　　①患者年龄多为中、老年人，男性病人为多。
　　②病人有颈肩臂部痛、手指麻木等症状，部分病人可合并椎动脉型的眩晕症状。
　　③大多数病人颈部活动受限。
　　④病人移位的颈椎棘突和关节囊常有压痛。
　　⑤部分病人的颈椎片显示患椎移位改变。
　　
　　如何认识颈椎神经根型的发病机理
　　（1）神经根局部的刺激和压迫因素
　　颈椎因为退行性的病理变化，在病程较长时，病人的颈椎容易引起颈椎骨质增生，而转变为神经根病变的因素之一。在椎间孔部，Luschka关节或关节突部骨质增生可以引起椎间孔变窄，使神经根受到刺激或压迫;神经根硬膜袖部可继发炎症反应导致局部血管渗透性增加和循环障碍，根袖部继发肥厚，粘连及纤维化病变，神经根可呈扭曲变形，为引起神经根性颈椎病的重要因素。
　　Luschka关节较早发生退变，这种关节的骨赘如向后增生可刺激或压迫神经根 ;椎体后缘的骨赘，在椎管内如压迫前根，临床上呈现运动神经病变，属Keegan型病变，为根型颈椎综合征中较特殊的一种病型。前根病变时病人感到受累的神经根支配的颈肩部或上肢肌肉深部钝痛或沉重感觉。
　　枕大神经从寰、枢椎椎弓间穿出，寰枢椎间的旋转性劳损可使该神经受到刺激引起头部疼痛。上呼吸道感染或颈椎外伤可引起颈椎关节突关节部滑膜炎，关节囊内滑液聚积、肿胀。以上病变可以使神经根受到刺激而出现根性症状。
　　（2）患椎移位
　　因为颈椎椎间盘、关节突关节、关节囊及其周围的韧带等软组织劳损，成促使一部分颈椎失去其稳定性。颈、肩部肌肉等组织损伤，导致双侧软组织肌力失去平衡，而引起颈椎发生移位，临床上常见患椎向一侧呈旋转性移位，使椎间孔横径变小，因而刺激和压迫神经根而产生相应症状。这样，颈?5至胸?1前支如受到刺激，患者可以出现患侧上肢臂丛神经症状;关节突关节有炎症时，由于关节囊分布有敏感的神经末梢，可反射性地引起相应的肌肉发生收缩或痉挛，临床上患者出现一侧上肢放射痛、颈肩部软组织胀痛、颈部活动受限等症状。
　　（3）神经根动脉供血不足
　　颈神经根动脉是一根营养动脉，可以因为Luschka关节产生骨赘或患椎的旋转和后移，而使椎间孔横径变小，使其神经根前面的前根动脉受压，这样，因为神经根的缺血性病变而出现症状。
　　（4）颈部前斜角肌痉挛
　　前斜角肌起于颈3～颈6颈椎横突前结节，肌纤维斜向外下方，止于第1肋骨上面的斜角肌结节，由颈神经5～7前支支配。前斜角肌的损伤和因为颈椎的移位使支配该肌肉的神经根受累都可引起肌痉挛。前斜角肌收缩时，位于前、中斜角肌间的臂丛神经和锁骨下动脉受压，病人有自肩部至上肢的放射痛症状，尺神经支配区有麻木感，上肢皮温较低，并因为肌肉的痉挛而颈部活动受限。
　　
　　神经根型颈椎病需与哪几种疾病作鉴别诊断
　　（1）风湿病
　　包括关节炎及肌筋膜炎，这些都有颈肩痛、颈部活动受限及手部麻木现象。其主要鉴别点是：①有除颈肩上肢以外的多发部位疼痛史;②没有放射性疼痛;③没有反射改变;④麻木区并不按照脊神经节段分布;⑤应用封闭疗法作痛点注射和服用抗风湿药后，其症状能明显好转。
　　（2）胸廓出口综合征
　　这是颈部软组织受伤后上肢疼痛的常见原因。症状的出现可以因为先天的因素如颈肋，发育的因素如脊柱侧弯，或是后天的因素如肌肉无力、肩部下垂及颈部软组织外伤等原因。而外伤因素占发病率的33%，而且症状的出现在受伤后数周、数月甚至一年以后。臂丛神经有三处容易受到压迫而出现症状，即前、中斜角肌间隙，肋骨、锁骨间隙和胸小肌、肋骨间隙。前斜角肌痉挛使得斜角肌间隙变小或第一肋升高使得肋锁间隙变小是常见原因。其症状是上臂麻木并向手部放射。临床检查：锁骨上窝有压痛，Adson试验阳性，上肢过度外展试验阳性和双肩向后位时，桡动脉的搏动减弱。肌电检查可发现尺神经运动传导迅速减慢。如碰到这种病人，有必要拍胸颈外的X线正位片，它可以发现病人有无第七颈椎横突过长或颈肋。
　　（3）锁骨上肿物
　　因为肺尖部原发肿瘤或转移瘤，锁骨上淋巴腺�性錾蚪笤斐啥员鄞陨窬难蛊榷弁础⒏芯跽习凹∪馕醯戎⒆础Ｆ渲饕鸬闶牵孩偎巧峡纱ゼ爸孜�;②肿物活体组织检查可以明确诊断。
　　（4）进行性肌萎缩
　　这是一种原因不明的慢性脊髓前角细胞的病变，见于颈脊髓，发展比较缓慢。临床表现为双上肢出现萎缩，并由远端开始向近端发展。常见有肌纤维震颤，肌反射减弱或消失，下肢萎缩为晚期症状。其鉴别要点是：①无感觉障碍;②无颈脊神经根刺激症状;③感觉神经传导速度正常。
　　（5）心绞痛
　　颈椎病刺激颈7神经根可有左上尺侧疼痛，同时有胸痛者应与心绞痛鉴别，前者在胸大肌压痛点进行封闭之后症状减轻，而后者无肌肉的压痛。心绞痛发作时有胸闷气短的感觉，而心电图有明显改变，服用硝酸甘油类药物可以缓解症状。

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