中式减肥手术到底减重优先还是减病优先

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关键词：中式减肥手术到底减重优先还是减病优先

大量文献表明，内科治疗重度肥胖症疗效约10％，而手术治疗重
度或病态肥胖近期疗效接近100％。目前美国每年肥胖手术治疗超过1
0万例。
　　作为在国内最早引入腹腔镜手术治疗肥胖症的第二军医大学长海
医院微创外科主任郑成竹教授，在实践中对这一舶来品的适应症和疗
效判定标准提出了新的认识。

　　体重指数意味着一切吗
　　临床上一般使用体重指数（BMI）来简单判定肥胖的程度，其计
算公式为体重（公斤）除以身高（米）的平方。1998年WHO将BMI≥30
和BMI≥35分别界定为肥胖和重度肥胖。但这一基于欧美人群的标准
并不适用于亚太地区，随即亚太标准于2004年出台：将BMI≥25定为
肥胖，BMI≥30为重度肥胖。而中国肥胖问题工作组在大规模数据分
析后，建议把我国肥胖的BMI边界值界定为28。
　　而对于肥胖的手术适应症，目前通行的两个国际标准——欧美标
准和亚太标准均以BMI为出发点：欧美手术标准是BMI≥40或BMI≥35，
且出现一些与肥胖相关的严重健康问题，亚太手术标准是BMI≥37或
BMI≥32，且出现一些与肥胖相关的严重健康问题。而我国与欧美人
种相比，当BMI较低时就可能造成严重危害，所以我国减肥手术的BMI
门槛比欧美要低。但在郑成竹看来，中国人的手术适应症标准却不仅
仅是降低BMI标准那么简单。
　　郑成竹说，肥胖本身是一种慢性病，同时又是2型糖尿病、高血
压、高血脂、胆石症、睡眠呼吸暂停综合征、不孕症等多种伴发病的
重要危险因素，而由于病人年龄、家族遗传背景、肥胖病史等不同，
即便是同一BMI水平，其肥胖伴发病的种类和发生率也不同。更重要
的是，我国肥胖人群以腹型肥胖居多，腹型肥胖是引发脂代谢紊乱的
病因，腹型肥胖导致的“脂质过度堆积”是引发心脑血管等疾患的重
要危险因素，因此不少腹型肥胖病人BMI指数可能并不高，但所造成
的健康危害不小。这就是肥胖的中国“特色”：BMI与伴发病危险并
非严格对应。
　　考虑到肥胖的主要危害在于其伴发病对健康的影响，手术治疗肥
胖的根本目的是通过减重达到伴发病的缓解或治愈，因此在手术适应
症的选择上，不应拘泥于BMI数值，而应突出考虑肥胖伴发病的筛选
价值。从这个角度讲，才更能真正做到肥胖手术治疗是治病手术，而
不会被误解为美容手术。

　　疗效“金标准”该更新了
　　而在判断手术治疗肥胖的疗效判定上，BMI或体重的下降也一直
被视作“金标准”。如1982年Reinhold提出将EWL％（额外体重减重
百分比）＜25％界定为疗效失败，EWL％≥50％为效果良好，EWL％
≥75％为效果极佳，后来成为事实上的标准。
　　但郑成竹认为，开展肥胖外科手术不应单纯从BMI角度，一味强
调减重效果和BMI的下降程度，而更应将减肥手术当成一种预防和治
疗肥胖伴发病的治疗手段。因此，他们在国内推广的是减肥速率较缓
和，但手术创伤并发症少的LAGB减肥手术（腹腔镜可调节捆扎带胃减
容术），正是基于不以单纯BMI下降速率为目标的考虑。从其完成的
上百例病例来看，减肥术后一两个月糖脂代谢紊乱即有改善，术后6
个月糖脂代谢紊乱明显改善。肥胖伴发病在接受减肥手术6个月后也
明显改善，多数重度肥胖合并糖尿病病人由于LAGB术后的限制饮食，
糖尿病早期即得到明显缓解，术后两个月口服降糖药减量或停止服用
者达95％以上，而此时EWL％�性�25％以内（传统标准界定为疗效失
败）。因此，他们认为对肥胖伴发病的预防和治疗才是开展减肥手术
的根本目的和重点所在，肥胖伴发病的改善并不总是继发于体重的下
降，其与体重下降的具体关系还有待研究。
　　手术治疗肥胖从始至今深陷于BMI，过于强调BMI达到多大才有手
术指征，术后BMI下降至多少才算手术成功或完美，但对肥胖在不同
人种、不同个体以及对健康威胁方面的差异甚少顾及，这与外科治疗
肥胖的初衷存在偏差。郑成竹认为，未来减重外科的发展会把伴发病
的改善作为整个治疗关注的焦点，而体重的变化将仅作为中长期的辅
助参考。他透露，中华医学会外科学分会内分泌外科学组正准备对肥
胖伴发病进行分类，将其作为手术治疗肥胖症的重要指征，同时制定
以伴发病改善程度为核心的疗效评估标准。